Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) – кровотечения из наружных половых путей, возникающие при отсутствии признаков органического поражения половых органов, которые могут как нарушать нормальный менструальный цикл, так и возникать при нормальных месячных. Строго говоря, на сегодняшний день под термином «дисфункциональные маточные кровотечения» принято понимать такие кровотечения, при которых имеется нарушения регулярной овуляторной функции яичников. Однако правомочность диагноза многими специалистами ставиться под сомнение, т.к чаще всего имеются те или иные органические повреждения яичников или других половых органов. Несмотря на это диагноз продолжает существовать, следовательно его изучение остается актуальным.
В среднем частота встречаемости составляет 5-10%, чаще у женщин в возрасте старше 35-40 лет. Обычно сочетаются с ановуляторными циклами (при которых не происходит нормальное высвобождение яйцеклетки из ткани яичника), хотя не редко может быть и при нормальном овуляторном цикле.
Причины дисфункциональных кровотечений
Причинными факторами могут быть:
- Нервно-психические стрессы, смена условий проживания, климата, питания умственное и физическое переутомление
- Профессиональные вредности, интоксикации и инфекции
- Нарушения нормального гормонального гомеостаза - как правило на уровне гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции, однако не менее важным показателем может стать нарушения на уровне функционирования щитовидной железы
- Частые аборты
- Прием некоторых лекарственных препаратов (к ним можно отнести длительный прием оральных контрацептивов без контроля у врача)
- Воспалительные и инфекционные заболевания яичников и матки
- Варикозное расширение вен малога таза, вен яичников и матки (в последнее время данной патологии начинают уделять все большее внимание)
- Оперативные вмешательства на яичниках
- Онкологические заболевания не только гипофиза, гипоталамуса и яичников, но часто и щитовидной железы и надпочечников
Симптомы:
Нарушения менструального цикла, которое может проявляться в виде кровотечений:
- Регулярных сильных кровотечений (более 100 мл) – меноррагии
- Нерегулярных маточных кровотечений (при этом месячные в разное время могут быть как скудными, так и обильными)
- Частые маточные кровотечения (меньше чем промежуток времени в 21 день)
Кроме того, к ДМК часто относят:
- Кровотечения, возникающие после полового акта – посткоитальные (исключать эрозию шейки матки)
- Кровотечения после 1 года отсутствия месячных в постменопаузу (обязательно необходимо исключать онкологию)
- Кровотечения мажущего характера, возникающие перед месячными (исключать эндометриоз)
- Боли – симптом сопряженный с кровотечением, как правило выражен не всегда
- Слабость, повышенная утомляемость
Диагностика:
В первую очередь необходимо сказать, что данный диагноз является диагнозом исключения, т.е. может быть поставлен при исключении всех остальных причин кровотечения. Следовательно все диагностические мероприятия должны быть направлены на это.
К основным методам диагностики можно отнести:
- Гинекологический осмотр – можно исключить органические поражения тела и шейки матки, влагалища. Можно достоверно определиться с наличием или отсутствием эрозии шейки матки, а также определиться с состоянием матки: наличием образований, размерами и т.д. Кроме того, нередко при обычном осмотре в зеркалах можно выявить эктоцервикальный эндометриоз.
- Кольпоскопия – для более детального осмотра поверхности шейки матки, оценки состояния эрозии, эктоцервикального эндометриоза
- Клинический, биохимический анализ крови – стандартный метод обследования
- Клинические анализы крови на гормоны. При этом необходимо оценивать не только уровень половых гормонов, но и уровни гормонов гипофиза и щитовидной железы. Нормы:
Тестостерон – 0,2-1,0 нг/мл или 0,45 — 3,75 нмоль/л
Эстрадиол – 0,17±0,1нмоль/л - фолликулиновая фаза, 1,2±0,13нмоль/л-овуляция, 0.57±0,01 нмоль/л – лютеиновая фаза.
Прогестерон - 1.59±0,3 нмоль/л – фолликулиновая фаза, 4.77±0.8 нмоль/л– овуляция, 29.6±5.8 нмоль/л – лютеиновая фаза
ЛГ - фолликулиновая фаза – 1,1 – 11,6 мМЕ/л, овуляция 17 – 77 мМЕ/л, лютеиновая фаза 0 -14,7 мМЕ/л
АКТГ – 0 – 46 пг/мл
ФСГ - фолликулиновая фаза-2,8-11,3 мМЕ/л, овуляция - 5,8 – 21 мМЕ/л, лютеиновая фаза - 1,2 - 9,0 мМЕ/л
ТТГ 0,4-4мМЕ/л; Т4 общий 5,5-11 нг/мл (77-142нмоль/л); Т3 общий 0,9-1,8нг/мл (1,4-2,8нмоль/л); Т4 свободный 0,8-1,8пг/мл (0-23пмоль/л); Т3 свободный 3,5-8,0пг/мл (5,4-12,3пмоль/л) - Тест на овуляцию – как бы не казался простым данный метод, однако он может показать крайне важный для постановки диагноза ДМК признак – наличие или отсутствие овуляции.
- УЗИ – метод позволяет исключить органические поражения половых органов, оценить состояние яичников в разные фазы цикла
- МРТ, КТ – метод так же позволяет исключить органические повреждения, кроме того удобен для оценки состояния гипофиза
- Гистероскопия – позволяет исключить патологию эндометрия, наличия образований в полости матки
- Биопсия эндометрия – требуется при наличии кровотечения в постеменопаузальном периоде. Есть два варианта получения материала: аспирационный и диагностическое выскабливание. В дальнейшем гистологическое исследование позволяет исключить онкологические заболевания.
Влияние на планирование беременности и беременность:
Наличие дисфункциональных маточных кровотечений является большой проблемой для женщин, планирующих беременность, т.к. как правило, циклы ановуляторные. Следовательно, лечение ДМК напрямую связано с возможностью забеременеть и выносить ребенка. Следует отметить, что ДМК могут возникать и на фоне овуляторных циклов, что в принципе позволяет наступление самопроизвольной беременности. Однако, и в данном случае могут возникнуть проблемы с вынашиванием, связанные с недостаточностью гормонов желтого тела, в связи с имеющимися гормональными нарушениями. Следовательно, выяснение причин ДМК и лечения у врача акушера-гинеколога-эндокринолога является обязательным для женщин, планирующих беременность.
Лечение дисфункционального маточного кровотечения
Назначения лечения остается в компетенции врача и зависит от того, в каком состоянии поступила женщина. В самом общем виде их можно представить следующим образом:
Симптоматическая терапия – направлена на остановку кровотечения, нормализация состояния больной. При этом может применяться как гормональный гемостаз, так и выскабливание полости матки при обильных кровотечениях. Восполнение потерь ОЦК при массивных кровотечениях, вплоть до переливания крови.
Для гормонального гемостаза используют большие доли эстрогенов, синтетические прогестины и прогестерон. Дозу постепенно уменьшают до отмены. Резкая отмена препарата может повлечь эпизоды повторного кровотечения.
Гормональная терапия – направлена на регуляцию менструального цикла. С этой целью используют препараты прогестерона и эстрогенов в меньших дозировках, чем для гемостаза. Однако, лечение длится значительно более долгий период. Подбор препаратов осуществляется врачом гинекологом-эндокринологом. Обязательно динамическое наблюдение с оценкой эффективности проводимого лечения. При необходимости УЗИ контроль.
Важным условием является нормализация обменных процессов, контроль питания, психологический и физический покой. Консультации с психологом при необходимости.
Врач гинеколог-эндокринолог Купатадзе Д.Д.
